AVISO DE SINISTRO
Os campos titulados em
vermelho são obrigatórios.

DADOS DO SEGURADO
Nome Completo
CGC/CPF
Endereço
Cidade/UF
Cep
E - mail
DDD + Telefone
Idade
C.N.H
Data de Nascimento
/ /
Sexo
Profissão
Estado Civil
CARACTERÍSTICAS DO VEÍCULO SEGURADO
Veículo
Ano/modelo
/
Cor/placa
/
No. Chassi
MOTORISTA NA OCASIÃO DO ACIDENTE/EVENTO
Nome
Parentesco
CGC/CPF
Endereço
Cidade
Estado
DDD + Telefone
Idade
Profissão
Sexo
Val. Exame Saúde
C.N.H
Estado Civil
LOCAL E DATA DO ACIDENTE/EVENTO
Local
Ponto de Referência
Data/Hora
/
Cidade/UF
/
Houve B.O.?
Local do Registro
CARACTERÍSTICAS DO VEÍCULO CAUSADOR/ENVOLVIDO NO ACIDENTE
Julga que o o acidente ocorreu por responsabilidade do
INFORMAR OS DADOS DO(S) OUTRO(S) VEÍCULOS ENVOLVIDO(S) NO ACIDENTE
Nome
CGC/CPF
Endereço
Cidade
Estado
DDD + Telefone
Veículo
Ano/Modelo
/
Cor
Placa
O culpado admitiu sua responsabilidade?
Caso o envolvido tenha seguro, cite o nome da seguradora e o no. de apólice
O veículo foi guinchado?
OFICINA ONDE SE ENCONTRA O VEÍCULO PARA SER VISTORIADO PELA SEGURADORA
Nome da Oficina
Responsável
Endereço
Cidade/UF
/
Telefone
Descreva detalhadamente a forma como ocorreu o acidente

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para certificar-se do envio dos dados.